Modèle de lettre :Demande d’indemnisation suite à un accident médical (fautif ou non fautif)

Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Vous êtes malheureusement victime d'un accident médical fautif ou non fautif. Vous considérez que vous avez subi un préjudice et souhaitez obtenir une indemnisation. Il existe toute une procédure afin d'être dédommagé. C'est le principe de la solidarité nationale qui permet d'indemniser en cas d'accident médical.

Tout d'abord, il est conseillé de saisir la CCI (Commission de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux) de votre région. Cette commission a pour rôle de statuer sur votre demande d'indemnisation. Elle tente une résolution du litige par la conciliation. La CCI est compétente pour traiter des accidents médicaux fautifs (la responsabilité des acteurs de santé est engagée suite à l'accident) ou non fautifs (cas de l'aléa thérapeutique).

Toutefois, la CCI étudiera votre dossier que si vous vous retrouvez dans l'un des cas suivants :

  • votre accident médical doit avoir eu lieu postérieurement au 4 septembre 2001 ;
  • vous devez être victime « d'un taux d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique supérieur à 24 % » ;
  • ou vous avez subi « un arrêt temporaire des activités professionnelles pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou non consécutifs sur une période de douze mois » ;
  • ou vous êtes atteint(e) de « gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 % pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois ».

Ou exceptionnellement si :

  • vous êtes déclaré(e) définitivement inapte à exercer l'activité professionnelle qui était la votre avant votre accident médical ;
  • l'accident médical dont vous êtes victime a eu pour conséquence des troubles graves, voire même d'ordre économique, dans ses conditions d'existence.

Par la suite, la CCI rend un avis dans un délai de six mois. Si ce dernier aboutit à une proposition d'indemnisation il est ensuite transmis soit auprès de l'ONIAM (l'Office National d'Indemnisation des Accidents médicaux qui est un établissement public administratif de l'État) ou de l'assureur selon le cas.

Ainsi, la décision d'octroyer un dédommagement revient à l'ONIAM ou tout autre payeur. S'ils émettent un refus, saisissez la juridiction compétente qui statuera sur votre affaire.

À savoir : par une décision du 9 décembre 2016, le Conseil d'État a admis l'indemnisation par l'ONIAM des préjudices subis par les proches (épouse et enfants) d'une personne ayant contracté une maladie nosocomiale.

Pour plus d'information, vous pouvez consulter le site de l'ONIAM.

Notice : Demande d’indemnisation suite à un accident médical (fautif ou non fautif)

Pour saisir la Commission, un formulaire d'indemnisation est à télécharger sur le site de l'ONIAM (disponible ici). Une fiche pratique complète ce formulaire. Vous pouvez également la télécharger.

Une lettre de demande d'indemnisation en recommandé avec accusé de réception peut compléter ces formulaires. Des documents sont à fournir afin de justifier votre situation. Ainsi, votre courrier devra être accompagné d'un :

  • document administratif ou médical attestant d'un lien de causalité entre le dommage que vous avez subi et l'acte médical ;
  • un certificat médical qui précise la nature et la gravité de votre préjudice ;
  • tout document prouvant votre qualité d'assuré social ;
  • tout document pouvant justifier du seuil de gravité atteint.

Modèle de lettre

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[Nom & Prénom]

[Adresse]

[CCI]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande d'indemnisation

Lettre recommandée AR

Madame, Monsieur,

Le [date], j'ai subi un accident médical [fautif / non fautif] à l'hôpital de [nom de l'établissement hospitalier]. En effet, [on m'a prescrit un médicament contre indiqué / j'ai été opéré(e) du mauvais côté / le médecin s'est trompé dans le diagnostic / etc.]. [Détaillez les faits de l'accident médical].

Les conséquences sont [majeures / graves / etc.]. Cela s'illustre par le fait que [mon intégrité physique / psychique est en permanence atteinte à plus de 24 % / j'ai subi un arrêt de travail temporaire de 6 mois consécutifs / non consécutifs sur une période s'étalant sur 12 mois / je suis atteint(e) de gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur / égal à un taux de 50 % / etc.]. Ainsi, je souhaite être dédommagé(e) pour le préjudice subi.

C'est pourquoi, je vous demande de bien vouloir étudier mon dossier afin de donner un avis favorable à ma demande d'indemnisation.

Je vous joins :

  • un document [administratif/médical] attestant d'un lien de causalité entre le dommage dont je suis victime et l'acte médical ;

  • un certificat médical qui précise la nature et la gravité de mon préjudice ;

  • un document prouvant ma qualité d'assuré social ;

  • un document pouvant justifier du seuil de gravité dont je suis atteint(e) ;

  • le formulaire d'indemnisation ;

  • la fiche pratique qui accompagne le formulaire d'indemnisation.

Dans l'attente d'une réponse que j'espère positive, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande d'indemnisation suite à un accident médical (fautif ou non fautif) en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Demande d'indemnisation suite à un accident médical (fautif ou non fautif) » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».