Modèle de lettre :Consentement écrit à une intervention chirurgicale

Sommaire

À quoi sert ce modèle de courrier ?

En vertu de l'article 1111-4 du Code de la santé publique, le corps médical n'est autorisé à pratiquer une intervention chirurgicale sur un patient que si celui-ci a donné son consentement libre et éclairé.

En conséquence, vous devez signer un document attestant ce consentement pour que l'équipe médico-chirurgicale à laquelle vous faites confiance puisse pratiquer l'opération qu'elle vous a proposée.

Notice : Consentement écrit à une intervention chirurgicale

Votre consentement peut être établi sur papier libre ou sur un formulaire mis à votre disposition par l'hôpital ou par la clinique.

Il doit contenir les mentions suivantes :

  • vos nom, prénom, date de naissance et adresse,
  • la reconnaissance du fait que l'équipe médicale vous a donné toutes les informations relatives à l'intervention proposée, à ses avantages, à ses inconvénients et aux éventuels risques,
  • le nom du praticien que vous autorisez à pratiquer l'intervention,
  • votre signature.

Modèle de lettre

-

Je soussigné(e) [vos nom et prénom], né(e) le [date de naissance], demeurant [adresse], déclare donner mon consentement éclairé pour l'intervention chirurgicale qui m'a été proposée par le docteur [nom du praticien] et consistant en [nature de l'intervention proposée].

Je reconnais que :

  • l'équipe médicale m'a donné toutes les informations relatives à cette intervention,

  • j'ai pris connaissance des éventuels risques liés à cette intervention et de la nature des soins que l'équipe médicale s'est engagée à me prodiguer pour réduire au maximum ces risques,

  • l'équipe médicale a bien répondu à mes questions concernant cette intervention,

  • l'équipe médicale m'a proposé un protocole de soins postopératoires satisfaisant.

Fait en double exemplaire le [date] à [ville].

[Signature]

Consentement écrit à une intervention chirurgicale en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Consentement écrit à une intervention chirurgicale » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».