Formulaire :Check-list à suivre avant de signer votre consentement à une opération chirurgicale

Sommaire

À quoi sert ce modèle ?

Si le corps médical vous propose une opération chirurgicale, il faut veiller à ce que les obligations auxquelles l'équipe soignante est tenue soient entièrement respectées et à ce que tout soit mis en œuvre pour que cette intervention se déroule le mieux possible.

Il est donc primordial de suivre de près la présente check-list.

Notice : Check-list à suivre avant de signer votre consentement à une opération chirurgicale

Cette check-list nécessite que vous passiez en revue les points indiqués ci-après :

  • l'intérêt de l'intervention proposée dans votre cas,
  • la fiabilité des informations donnée par le chirurgien afin d'éclairer votre consentement,
  • le protocole proposé pour prévenir les complications postopératoires,
  • le protocole proposé pour prévenir la douleur postopératoire.

Formulaire

Check-list à suivre avant de signer votre consentement à une opération chirurgicale

La réputation de l'établissement et le niveau d'hygiène

  • L'établissement médical a une bonne / mauvaise réputation.

  • Nature des critiques de l'hôpital dont vous avez connaissance : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Selon le site gouvernemental http://platines.sante.gouv.fr, l'établissement a de bonnes performances de lutte contre les maladies nosocomiales et obtient une bonne note générale : oui / non

  • Selon le site http://platines.sante.gouv.fr, l'établissement présente des risques importants de contamination à d'autres infections : oui / non

L'intérêt de l'intervention proposée dans votre cas

  • Compte tenu de la nature de votre pathologie, l'intervention est la seule solution possible : oui / non

  • Vous avez consulté au moins deux médecins différents et leurs avis au sujet de l'opportunité de cette opération convergent : oui / non

  • Vous avez essayé des traitements médicamenteux qui n'ont pas donné de résultat satisfaisant : oui / non

  • La gravité ou le désagrément de votre problème médical vous amène à penser que l'intervention s'impose : oui / non

La qualité de l'information donnée par le chirurgien

  • Le chirurgien vous a expliqué clairement les différents gestes qu'il devra faire pendant l'intervention : oui / non

  • Il vous a bien expliqué les risques éventuels de l'opération : oui / non

  • S'il est possible de choisir entre plusieurs procédures chirurgicales dans votre cas, le chirurgien vous a expliqué leurs caractéristiques, leurs avantages et leurs inconvénients : oui / non

  • Il vous a expliqué clairement les bénéfices que vous pouvez résolument espérer de l'intervention : oui / non

  • Il vous a également expliqué les risques qui résulteraient d'un éventuel refus : oui / non

  • Il vous a également indiqué le coût total de l'intervention et le montant qui sera remboursé par la sécurité sociale : oui / non

  • Il vous a signalé que vous pouvez retirer votre consentement à tout moment : oui / non

  • Il vous a remis un livret d'accueil contenant la charte indiquant les droits du patient hospitalisé : oui / non

  • Il s'est montré courtois et avenant : oui / non

Le protocole proposé pour la prévention de la douleur postopératoire

  • L'anesthésiste vous a expliqué les différents protocoles possibles pour prévenir la douleur postopératoire : oui / non

  • Il vous a parlé de la possibilité d'une analgésie péridurale si celle-ci est envisageable dans votre cas : oui / non

  • Le protocole proposé vous semble suffisamment personnalisé : oui / non

Le protocole proposé pour la prévention des complications postopératoires

  • Le chirurgien vous a proposé un protocole pour réduire le plus possible les risques de complications liés à l'intervention : oui / non

  • Ce protocole vous semble sérieux : oui / non

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